ЦИРЭ: Центр исследований региональной экономики

LERC: local economics research center

e-mail: info@lerc.ru

«Проблемы региональной экономики»

Рисин И.Е., Прокофьева Т.А.

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ РЕГИОНАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ВЛАСТИ ПО РАЗВИТИЮ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СУБЪЕКТАХ РФ

 

В оценке деятельности региональных органов власти, обеспечивающей развитие системы здравоохранения в субъектах РФ, на наш взгляд, нужно использовать разнообразный состав источников. В их числе: концепции (программы) развития здравоохранения, разработанные и реализуемые в субъектах РФ; публикации, посвященные инновациям в системе управления отраслью, в том числе, апробированным в ходе реализации национального проекта в сфере здравоохранения;  информацию о ходе реформы здравоохранения в регионах страны.

Их систематизация, осуществленная нами, позволяет зафиксировать следующие моменты, характеризующие современную практику управления здравоохранением в субъектах РФ. 

1. Развитие методов планирования объемов медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий. Так, в Тульской области, начиная с 2001 г. при заключении договоров между страховой медицинской организацией и ЛПУ, в ходе установления планов-заказов, кроме сложившейся структуры медицинской помощи, степени ее соответствия установленным требованиям и планируемым потребностям населения, проводится анализ заболеваемости населения муниципальных образований с учетом динамики миграционных процессов, связанных с потребностями получения медицинских услуг за пределами основного места жительства, как на территории Тульской области, так и за ее пределами. 

2. Внедрение механизма муниципального заказа для ЛПУ на оказание гражданам бесплатной медицинской помощи (имеет достаточно широкую практику применения, в том числе, в Тульской, Новосибирской областях, Иркутской, Пермской, Самарской областях, Тамбовской областях, Краснодарском крае, Чувашской республике и др.).

3. Развитие форм координационного управления. Так, в Новосибирской области в целях демократизации и объективизации управления здравоохранением в столичном центре при мэре создан в 2001 г. городской совет главных врачей, на заседаниях которого рассматриваются наиболее важные документы, инициативы управления здравоохранением территории.

В субъектах РФ создаются различные региональные советы, в работе которых участву­ют представители РОУЗ, МОУЗ и органов местного самоуправления. Так, в Республике Бурятия создан постоянно действующий совет при гла­ве администрации региона по работе с главами муниципальных обра­зований, в Краснодарском крае - Координационный совет по вопросам реструктуризации здравоохранения при заместителе главы админист­рации края по социальной сфере, в Кемеровской области - Медицинский совет с участием руководителей всех муниципальных органов здраво­охранения, представителей научных кругов и практического здравоохра­нения. В Удмуртской Республике имеется постоянно действующая ко­миссия по оптимизации здравоохранения.

  4. Введение механизма отбора страховщиков для участия в ОМС (имеет достаточно широкое применение, в том числе, в Новосибирской, Иркутской, Самарской областях, Краснодарском крае и др.).

5. Введение способа оплаты стационарной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи за законченный случай лечения (Краснодарский край).

6. Создание банка медицинских услуг, позволившего разработать единый подход к совершенствованию экспертизы качества медицинской помощи в Краснодарском крае и создать необходимые предпосылки для решения более сложной задачи - внедрения системы менеджмента качества в соответствии с международными стандартами ISO 9000:2000, IWA 1:2001 - Quality management systems - Guidelines for process improvements in health service organization (Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессах в органах здравоохранения).

7. Внедрение автоматизированных систем учета страхователей, застрахованных, объемов медицинских услуг и контроля их качества, движения финансовых средств (Самарская, Иркутская области и др.).

8. Разработка и внедрение медико-экономических стандартов (клинических протоколов, клинических рекомендаций) и клинико-статистических групп (КСГ) для использования при расчете тарифов на оплату медицинской помощи (Приморский край, Белгородская, Кемеровская, Липецкая области и др.).

Анализ данных позволяет выявить ограничения, присущие современной практике управления здравоохранением.      

В составе основных ограничений, снижающих эффективность региональных систем управления развитием здравоохранения, необходимо выделить общие и частные, имеющие отношение к отдельным элементам системы управления (функциям, методам, инструментам и др.).

К общим ограничениям относятся следующие: 

1. Процессы реформирования управления здравоохранением в субъектах РФ пока не имеют системного характера. Даже в регионах-лидерах качественные изменения в одних элементах системы управления этой отраслью сопровождаются существенным запаздыванием преобразований в других.

2. Региональным органам власти не удалось обеспечить активное участие территориальных фондов обязательного медицинского страхования в  разработке и реализации базовых нормативных документов (концепций, программ), определяющих векторы развития здравоохранения и направления совершенствования системы управления им.

3. Механизм государственно-частного партнерства пока не востребован в решении задач развития здравоохранения, в том числе, расширения источников его финансирования, внедрения достижений медицинской науки в практику.   

4. Существует достаточно высокий уровень дифференциации роли ОМС в государственном финансировании здравоохранения в субъектах РФ. Так, значение этого показателя в среднем по регионам страны составило в 2004 г. 48%. При этом максимальное значение (94% у Самарской области) превышает минимальное (16% в Коми-Пермяцком АО, Республике Тыва) в 5,88 раза.   

5. Системе финансирования здравоохранения присущ ряд недостатков. В их числе: некорректная постановка цели финансирования (она слабо ориентирована на достижение определенного уровня доступности и качества медицинских услуг); ограниченное применение критериев оценки эффективности ЛПУ при определении объектов финансирования;  установленный порядок финансирования ЛПУ по смете расходов, ограничивающий возможность маневрирования ими; применяемый в расчетах обязательного медицинского страхования подушевой норматив используется на практике не для учета реальных потребностей населения в медицинских услугах, а для балансирования сметы расходов ЛПУ и количества средств ТФОМС. 

Широко распространены методы оплаты медицинской помощи, слабо ориентированные на конечные результаты. Так, например, при оплате амбулаторной помощи превалирует оплата по посещениям (применяется в 71 субъекте РФ), при оплате стационарной помощи - в достаточно большом количестве регионов (38) применяется оплата по количеству фактически проведенных пациентом койко-дней.

6. Существующая система управления качеством медицинской помощи имеет ряд ограничений, в том числе, отсутствие: механизма влияния потребителей медицинских услуг на качество оказываемой им помощи; ответственности конкретного врача; открытой информации о качестве работы конкретных ЛПУ и др. 

7. Нормативы финансирования страховых медицинских организаций пересматриваются ТФОМС  достаточно часто (в 36 регионах - ежемесячно, в 13 регионах - раз в квартал). Такое положение, безусловно, блокирует разработку этими организациями  перспективных планов своего развития.

8. Система государственного регулирования лекарственного обеспечения не обеспечивает сдерживания роста цен. Достаточно обратить внимание на предельные размеры оптовых и розничных надбавок к ценам закупки лекарственных средств. Во-первых, они существенно дифференцированы по регионам, во-вторых, они меняются в сторону увеличения. Так, если в 2004 г. амплитуда предельных размеров оптовых надбавок составляла 50%-5% (максимальное и минимальное значение), розничных надбавок - 90% и 20%, то в 2005 г. соответственно: 80% и 20%,  100% и 30%[1]

К частным ограничениям оправданно отнести следующие.

1. Применяемая в регионах модель программно-целевого управления развитием здравоохранения не в полной мере реализует потенциал такого управления. Это проявляется, во-первых, в том, что разработка программных мероприятий не всегда основывается на определении стратегических целей и направлений развития здравоохранения. Во-вторых, процесс бюджетирования зачастую не увязан с конкретными программными выходами, т.е. отсутствует конкретный результат, отражаемый системой количественных и качественных индикаторов. В-третьих, в программах, как правило, отсутствуют «открытые позиции», обеспечивающие вариантность мероприятий, связанных с появлением, как дополнительных возможностей, так и ограничений, возникающих во внешней среде.

2. Действующая структура управления здравоохранением в субъектах РФ, во-первых, не обеспечивает четкого разделения полномочий и ответственности между региональным и муниципальным уровнями. Передача скорой и первичной медико-санитарной помощи на муниципальный уровень осуществлена без формирования необходимых для этого финансовых ресурсов. Во-вторых, организационно слабо ориентирована на устойчивое взаимодействие  РОУЗ и ТФОМС, вовлечение разных групп участников (стейкхолдеров), заинтересованных в эффективном развитии отрасли, в процессы разработки и реализации нормативных документов (концепций, программ). 

3. Экономико-организационное обеспечение деятельности ЛПУ государственного и муниципального секторов, с одной стороны, ограничивает возможности их участия в конкурентной борьбе с частными медицинскими организациями, с другой, существенно ограничивает их экономическую ответственность и персональную материальную мотивацию сотрудников.

4. Регулирование оказания платных услуг не всегда достигает поставленных целей (повышения доступности медицинских услуг, расширения их ассортимента и др.), поскольку сведено преимущественно к разделению потоков «платных» и «бесплатных пациентов» по времени оказания услуг и по месту их предоставления. Более чем в трети регионах страны государственные ЛПУ самостоятельно определяют цены на свои платные услуги. 

5. Реализация функции контроля не дает адекватной оценки качественных изменений в системе здравоохранения, поскольку отсутствует необходимый и достаточный состав индикаторов, фиксирующих конечные результаты отрасли, используемая модель мониторинга процессов ее развития сопряжена только с реализацией национального проекта, современное информационное обеспечение находится в стадии формирования. 

 

 


[1] См.: Шишкин С.В. Организация финансирования и управления здравоохранением в регионах России. Общая характеристика /С.В.Шишкин, А.С. Заборовская, В.А. Чернец // М.: Независимый институт социальной политики, 2005. - С. 22.   

 

 

 

Яндекс цитирования Rambler's Top100