ЦИРЭ: Центр исследований региональной экономики

LERC: local economics research center

e-mail: info@lerc.ru

«Проблемы региональной экономики»

Рисин И.Е., Прокофьева Т.А

ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО УПРАВЛЕНИЯ ПРОЦЕССАМИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Потребность в совершенствовании государственного управления процессами развития здравоохранения в регионах России обусловила растущий интерес отечественных исследователей к обоснованию его эффективных форм и методов. Определенную роль в решении такой задачи способен сыграть анализ современного зарубежного опыта. Цель его проведения - оценка применяемых подходов к организации государственного управления здравоохранением на национальном и региональном уровнях, селекция продуктивных инструментов, пригодных для использования в российской практике.

Полагаем целесообразным провести анализ опыта совершенствования государственного управления развитием здравоохранения в странах - представительницах каждой из названных систем финансирования здравоохранения для того, чтобы выявить общее и особенное в содержании  этого процесса, осуществить селекцию продуктивных компонентов.

Обратимся к опыту Франции, где действует система обязательного медицинского страхования, основанная на солидарном участии государства, частных компаний, отдельных граждан, считающаяся одной из самых прогрессивных в мире. Бюджет здравоохранения составляет 10% ВВП. По этому показателю страна занимает пятое место в мире после США, Швейцарии, Германии и Канады.

Правительство этой страны в настоящее время предпринимает шаги по реорганизации системы управления здравоохранением, а также меры, направленные на экономию средств и их более рациональное использование.  Потребность в них  имеет многофакторную детерминацию: дефицит бюджета Национальной кассы медицинского страхования (НКМС), рост неравенства в доступности медицинской помощи для различных социальных слоев населения, нехватка специалистов и среднего медицинского персонала, сокращение расходов на научно-медицинские исследования и др.

Не ставя задачи детального анализа всех аспектов реформирования системы здравоохранения, обратим внимание на моментах, важных  для  регионального уровня управления [1].

1. Признано целесообразным проведение парламентских дебатов по направлениям развития здравоохранения и определение первоочеред­ных задач каждые пять лет. Так, предполагается в период с 2004 по 2008 г. решить 100 целевых задач, 40 из кото­рых имеют количественные характеристики, позволяющие осуществлять мониторинг изменений  в отрасли.

2. Важное направление реформ - развитие профилактической состав­ляющей системы здравоохранения. Подход, основанный на приоритетности борьбы с отдельными болезнями, признан ошибочным: сложившийся дисбаланс обусловливает неадекватно высокий уровень преждевременной смерт­ности, значительные региональные различия в средней ожидаемой продолжитель­ности жизни. Распространение СПИДа, ре­зистентных к лекарственным средствам микроорганизмов, природные катаклизмы также подталкивают к первостепенному развитию профи­лактического звена. Поэтому необходимым становится существенное увеличение доли бюджета здравоохранения, используемой на профилактику заболеваний (в настоящее время она составляет только 2,3%).

3. Модернизация управления стационарами в рамках плана «Больница-2007» призвана обеспечить необходимый контроль со стороны вне­шних инстанций, участие персонала в формировании политики учреж­дения, большую независимость отдельных его подразделений от совета администрации. План предлагает упрощение процедуры создания ле­чебных учреждений и стимулирование развития рынка медицинских услуг. Политика больниц в области лекарственной помощи будет направ­лена, прежде всего, на обеспечение равного доступа к инновационным препаратам и их рациональное использование внутри учреждения.

4. Среди мер фискального характера предусматривается: увеличение налогов на табак, рекламу медицинской продукции и демпинговые продажи фармацевтических компаний.

5. Значимым нововведением должна стать персональная медицинская карта пациента, которой будет обладать каждый житель страны. Она будет содержать в электронном виде сведения о всех результатах обследования и лечения больного, что, как считают ее разработчики, улучшит обмен информацией между врачами и обеспечит экономию за счет исключения  ненужных повторных назначений.

В характеристике организации здравоохранения в Германии, также использующей в качестве базовой систему обязательного медицинского страхования, обратим внимание на следующие моменты [2].

1. В каждом регионе (земле) разрабатываются планы развития больничной сети - стратегический (на несколько лет) и ежегодный. Они основаны на оценке потребностей населения и определении мощности больниц, необходимых для их удовлетворения. Кроме того, органы управления здравоохранением дают санкции на крупные инвестиции, включая строительство новых учреждений и закупки дорогостоящей медицинской и прочей техники.

2. В секторе больничной помощи действуют жесткие правила договорных отношений, установленные Германским социальным кодексом. Договоры на оказание медицинской помощи по ОМС заключаются  только с больницами, в обязательном порядке участвующими в программах обеспечения качества. Чтобы облегчить выбор набора показателей качества и проведение мониторинга за их выполнением федеральные и региональные органы государственного управления разработали специальную программу. 

3. Важным элементом системы здравоохранения является совокупность финансируемых на уровне земель программ оказания медицинской помощи лицам, доходы которых не позволяют им участвовать в схемах обязательного медицинского страхования.

4. При обязательном страховании все члены семьи застрахованного являются совместно застрахованными без внесения дополнительных взносов в случае, если  доход каждого не превышает определенного минимума (327 евро в старых и 322 евро в новых землях). Система ОМС поэтому может рассматриваться в качестве предпочтительного варианта получения медицинской помощи для людей с невысоким уровнем доходов, для семей с единственным источником доходов, а также для пожилых людей.

5. Каждый практикующий врач обязан застраховать свою профессиональную ответственность. При таком условии пострадавшая сторона имеет все шансы получить компенсацию, которая выплачивается не из личных средств врача, не лечебным учреждением и не из средств ОМС, а страховой компанией врача, совершившего ошибку. 

Обратимся теперь к опыту стран, где доминирует бюджетное страхование. Рассмотрим значимые для нашего исследования направления и результаты реформирования системы здравоохранения в Великобритании [3].  

Целями реформы являются внесение рыночных элементов в национальную систему здравоохранения, чтобы при сохранении ее преимуществ (равноправие, общедоступность, эффективная система контроля расходов) стимулировать более эффективную работу на микроуровне, обеспечить оптимальное сочетание стоимости и качества медицинской помощи.

  Средствами достижения этих целей стали разделение поставщиков и потребителей медицинских услуг (посредством изменения порядка финансирования больниц и службы первой медицинской скорой помощи, внедрения контрактной системы отношений между ними, органами управления и пациентами, обеспечения большей экономической самостоятельности производителей услуг - больниц, врачей общей практики) и создание конкурирующих внутренних рынков в национальной системе здравоохранения.

В соответствии с намеченными задачами были определены следующие основные направления реформы:

1. Ответственность за приобретение (покупку) медицинских услуг организационно отделена от ответственности за предоставление услуг. Если ранее районные органы здравоохранения выполняли обе вышеуказанные функции, то в настоящее время их роль заключается в выявлении потребности местного населения (в среднем около 250000 человек) в медицинском обслуживании, а затем приобретении наилучших и наиболее рентабельных услуг, которые можно получить в рамках ограниченного в средствах бюджета, составляемого из расчета на 1 человека.

  Между отдельными больницами может быть конкуренция, а условия предоставления услуг согласовываются и устанавливаются контрактами с районным отделом, иначе говоря, в национальной системе здравоохранения существует «внутренний» рынок потребителей и производителей услуг.

2. Хорошо управляемым больницам предоставляется статус самоуправления - это «трасты национальной системы здравоохранения» (НСЗ), принадлежащие государству, но обладающие большей независимостью. Трасты НСЗ образованы как государственные корпорации. Им даются в долг под проценты фонды, имеющиеся в наличии, и они имеют право свободно распоряжаться ими в рамках сохранения миссии больницы.

Основным условием достижения статуса самоуправления является то, что менеджеры больницы должны продемонстрировать необходимые навыки. Трасты могут устанавливать условия найма и зарплату для персонала, не связывая себя национальными соглашениями национальной системы здравоохранения, профсоюза и ассоциаций.

3. Врачи общей практики с числом пациентов более 7 тысяч могут ходатайствовать о предоставлении им собственного, независимого от больниц бюджета или фонда врачебной практики, охватывающей определенный диапазон стационарных услуг, а также обычные услуги, связанные с первичной медицинской помощью.

Группа врачей получает годовой бюджет, включающий средства на лечение и профилактику большего количества преимущественно предотвратимых заболеваний, которые в ряде случаев требовали стационарного лечения или помощи специалистов. Единичный случай тяжелого заболевания уже не мог разорить группу фондодержателей, так как их бюджет был больше и позволял разбавить риск (pool the risk). Конкуренция же сохранялась, так как пациент мог поменять врача или группу врачей, если его не устраивал набор предоставляемых услуг.

Фондодержательство, по мнению специалистов, стало настоящим прорывом в управлении здравоохранением, так как  позволяет Великобритании расходовать почти в два раза меньше средств в отношении к ВВП, по сравнению с другими высокоразвитыми странами и в течение длительного времени оставаться единственным государством, которому удается эффективно сдерживать расходы на здравоохранение.  

4. Внедрение системы стратегической закупки медицинской помощи. Начиная с 1997 г. в роли покупателей помощи (заказчиков) выступают региональные органы управления здравоохранением и интегрированные группы врачей общей практики - фондодержателей - трасты врачебных практик. Последние из собственных средств оплачивают часть объемов стационарной помощи, услуги специалистов и медико-социальную помощь.

При этом заказчики обязаны разработать стратегические планы закупки медицинской помощи, которые призваны продемонстрировать медицинским организациям намерения в отношении заказов на медицинскую помощь на следующие 3-5 лет. Планирование объемов и структуры медицинской помощи опирается как на показатели потребительских предпочтений, так и на собственную оценку рациональности сложившейся структуры оказания помощи.

В этих планах представлена оценка потребностей в медицинской помощи, приоритеты их удовлетворения, ожидаемые государственные расходы, планы реорганизации оказания медицинской помощи (например, возможное слияние больниц, развитие дневных стационаров), требования к информационному обеспечению и созданию систем обеспечения качества медицинской помощи, ожидаемый объем инвестиций. 

Следует обратить внимание на то, что покупатели медицинской помощи: оказывают влияние на выбор форм медицинских вмешательств с наибольшей затратной эффективностью; стимулируют организационно-экономические новации в системе оказания медицинской помощи; участвуют в разделении финансовых рисков с медицинскими организациями; защищают права прикрепившегося населения

Зная стратегические и текущие планы потенциальных заказчиков, медицинские организации разрабатывают свои бизнес-планы, которые включают в себя целевые показатели и ожидаемые объемы деятельности, источники финансирования, инвестиции, меры по обеспечению качества медицинской помощи, планируемые показатели доступности плановой помощи и др.

5. Апробирована модель договорных отношений, которые складываются в конкурентной среде, т.е. являются селективными. Это означает, что покупатель медицинской помощи вправе заключать договоры не со всеми медицинскими организациями, имеющими лицензии, а только с теми, которые он выберет. Конкурентная модель размещения заказа на основе стратегического плана закупки способствовала формированию более рациональной структуры сети больниц (например, слиянию местных больниц, концентрации высокотехнологической помощи в наиболее крупных центрах).  

6. Усилен контроль за организацией аудиторских (независимых) проверок, чтобы конкуренция стационаров и врачей общей практики не привела к снижению качества услуг. Опасения по поводу того, что конкуренция может вынудить больницы уменьшать  расходы путем снижения качества, заставили разработать различные системы гарантий качества (включение показателей качества в контракты, мероприятия по аудиту медобслуживания во всей национальной системе здравоохранения, принятие на правительственном уровне «хартии пациента» с новыми стандартами качества). Врачи общей практики работают не по найму, а по контракту с национальной службой здравоохранения. Пациентам облегчена замена врача.

7. У пациента появилось (с конца 2005 г.) право выбора, по крайней мере, из четырех или пяти лечебных учреждений. В 2008 году пациенты смогут выбирать любого поставщика, соответствующего стандартам Великобритании, в пределах максимальной государственной цены, которую будет оплачивать нуждающимся больным национальная служба здравоохранения. Каждый будет иметь доступ к своей персональной «Страничке здоровья» в Интернете, где размещены записи о состоянии его здоровья. Сюда же можно внести свои индивидуальные предпочтения по лечению.

В целом реформа оперировала двумя механизмами повышения эффективности и оперативности здравоохранения: во-первых, рост конкуренции среди производителей услуг; во-вторых, новые организационные меры, направленные на повышение степени местной автономии и независимости управления в рамках национальной системы здравоохранения.

К особенностям стратегии осуществления этой реформы исследователи относят:

-  гибкий график внедрения преобразований;

- принцип добровольности (самостоятельность больниц в решении вопроса о принятии статуса самоуправления, врачей общей практики - об обладании собственным фондом);

  - жесткий централизованный мониторинг и контроль в отношении осуществления реформ в самой службе здравоохранения;

- поддержание строгого финансового контроля для сдерживания общих расходов органов здравоохранения и больниц.

Заметны результаты реформы: рост обращений в клиники укрепления здоровья на 20% увеличили чистый доход врачей общей практики; увеличилось на 7% число пролеченных больных в стационарах; на 3% повысилась эффективность лечения; 48% опрошенных пациентов самоуправляемых трестов отметили улучшение услуг в стационаре; 90% довольны работой врачей общей практики; более 30% отметили улучшение обслуживания врачами после введения новой контрактной системы; вдвое снизилось число ожидающих госпитализации больных.

В качестве факторов, обусловивших такие результаты, министерство  здравоохранения Великобритании фиксирует приток менеджеров и специалистов по рыночным отношениям, жесткий финансовый контроль, использованием опыта рыночных отношений в других секторах экономики, внимание к запросам потребителей.

Наряду со специфическими характеристиками организации здравоохранения в странах, использующих разные модели его финансирования, могут быть позиционированы и общие, присущие ряду стран, отражающие инновации, апробированные в практике последних десятилетий.  

1. Разработка и реализация национальных программ развития здравоохранения, предусматривающих обязательный охват всего населения и предо­ставление равнодоступной помощи, независимо от уровня доходов и социального положения граждан, на основе широкой солидарности различных социально-экономических групп населения, общественного характера финансирования здраво­охранения и рыночных отношений на стадии использования ресурсов.

2. Во многих странах установлены требования - отражать в договорах финансирующих организаций целевые показатели доступности медицинских услуг для населения (например, показатель максимального срока ожидания плановой госпитализации или консультации специалиста), а также их качество. В то же время страховщик обладает правом вносить коррективы в общие планы, исходя из потребностей и конкретной ситуации оказания медицинской помощи своим контингентам застрахованных. Он может использовать свои системы стимулирования повышения качества медицинской помощи.       

3. Право выбора врача апробируется в странах, в основном имеющих национальную  систему здравоохранения: в Швеции, Великобри­тании, Дании, Финляндии и др. Право выбора страховщика давно существует в США, а в последние годы реализуется в Нидерландах, Израиле, Германии и других странах.  В Швеции и ряде других стран Северной Европы каждому гражданину предоставляется право выбо­ра медицинского учреждения на территории всей страны. Обследование и лечение назначаются и проводятся при активном участии пациента, который по возможности должен быть информирован о своем состоянии, об имеющихся вариантах лечения, последствиях, побочных действиях лекарств и тому подобное.

 4. Составной частью реформ во многих странах является развитие регулируемой конкуренции. В последние годы ее прин­ципы начали реализовываться в Великобритании, Нидерландах, Израиле, США, Франции, Бельгии, Германии, Венгрии, Чехии, Словакии и других странах. При этом важным представляется развитие конкуренции, как между медицинскими учреждениями, так и между страховщиками.

5. С целью сдерживания политики «снятия сливок» страховщиками активизируется роль государства в определении «правил игры». Это относится к Нидерландам, Германии, Бельгии.  Предлагается под контролем государства все взносы и платежи соби­рать в единый национальный фонд, из которого страховщики будут получать средства на подушевой основе в зависимости от числа и качества застрахованных.

Также и конкуренция между медицинскими учреждениями не может быть абсолютно свободной, так как пациенты не имеют достаточных знаний о том, где, когда и какую медицинскую помощь им необходимо получить. Здесь важную роль должны играть плательщики за медицинскую помощь, будь то органы здравоохранения или страховые компании. Одновременно важна государственная поддержка тех видов медицинской помощи и тех типов медицинских учреждений, которые в силу своей специфичности или географического положения не будут иметь достаточного финансирования на основе объемных показателей, но которые все равно должны быть. Наряду с определением источника финансирования здравоохранения важнейшим направлением реформ является повышение эффективности использования ресурсов. С этой целью многие страны, имеющие различные принципы организации здравоохранения, стремятся развивать конкуренцию между медицинскими учреждениями. Это относится к Великобритании, Франции, Швеции, Дании.

6. В организации оплаты медицинской помощи широкое распростра­нение получил метод глобального бюджета, особенно в отношении финансирования больниц. Его суть в том, что общие расходы фиксированы и заранее известны больнице и плательщику (например, страховщику). В Канаде он начал использоваться после того, как была децентрализована система финансирования здравоохранения. Во Франции и Германии глобальный бюджет стал использоваться вместо оплаты за койко-день. Глобальный бюджет используется для оплаты и амбула­торной помощи, в частности, в Германии. Хотя врачи амбулаторного звена в Германии получают оплату за услугу, однако фактическая стоимость услуги в момент ее оказания неизвестна, так как она будет определена по окончании отчетного периода путем деления согласованной суммы глобального бюджета на число оказанных всеми врачами услуг.

Разновидностью глобального бюджета в амбулаторной помощи является подушевое финансирование, которое используется в Англии и к которому перешли Ирландия, Италия, Испания.

Бельгия внедрила другую, наиболее популярную схему оплаты работы больниц - систему диагностически связанных групп. Эта система активно применяется в США, Австралии, Новой Зеландии, Ирландии и в других странах.

7. Начиная с 80-х гг. ХХ века в государственной системе здравоохранения ряда стран апробированы две модели, получившие названия «автономные» и «корпоративные» медицинские учреждения (по терминологии Всемирного банка). Собственником и учредителем таких учреждений было и остается государство, оно финансирует их и определяет цели, задачи и основные направления деятельности, контролирует их работу и соблюдение установленных стандартов и норм, в том числе по набору и уровню квалификации персонала и по режиму труда. Сохраняется подотчетность таких служб органам здравоохранения.

В бюджете автономных медицинских учреждений нет разделения по сметам. Они обладают правом самостоятельно принимать решения относительно своей повседневной деятельности, оставлять в своем распоряжении и переносить на следующий год неизрасходованные бюджетные средства, а также привлекать дополнительные ресурсы и оказывать помощь пациентам на платной основе, оставляя прибыль для удовлетворения собственных нужд по обновлению оборудования, материальному поощрению персонала и так далее.

 


[1] Систематизация опыта Франции осуществлена нами по следующим основным источникам: Грищенко Р.В. О реформировании системы здравоохранения во Франции / Р.В. Грищенко, Е.И. Сластных // Здравоохранение. - 2005. - №9. - С. 40-46; Грищенко Р.В. О реформировании системы медицинского страхования во Франции / Р.В. Грищенко, Е.И. Сластных // Здравоохранение. - 2005. - №10. - С. 41-45.; Островская Е. Реформирование социальной сферы во Франции / Е.Островская // Современная Европа. - 2006. - №4. - С.69-83; Witter S. An Introduction to Health Economics for Eastern Europe and the Former Soviet Union / S. Witter, T. Ensor. - Clichester, N.Y., etc.: John Wiley&Sons. - 1997. - P.113-121.

 

[2] Систематизация опыта Германии осуществлена нами по следующим основным источникам: Антропов В. Здравоохранение в Германии: исцеление для всех / В. Андропов // Современная Европа. - 2006. - №3. - С. 125-135; Андропов В.В. Медицинское страхование в Германии / В.В. Андропов // Проблемы управления здравоохранением. - 2005. - №4. - С. 16-21.;  Лаврова Ю.А. Обязательное медицинское страхование: опыт ФРГ // Ю.А. Лаврова // Финансы. - 2003. - №8. - С. 47-49; Шейман И.М. Система стратегической закупки медицинской помощи: международный опыт и его значение для российского здравоохранения / И.М. Шейман // Здравоохранение. - 2006. - №4. - С. 45-60. 

 

[3] Систематизация опыта Великобритании осуществлена нами по следующим основным источникам: Комаров Ю.М. Медицинское страхование: опыт зарубежного здравоохранения / Ю.М. Комаров // Вестник государственного социального страхования. - 2005. - №1. - С. 65-75; Корвякова О.А. Великобритания модернизирует здравоохранение / О.А. Комарова // Медицинский вестник. - 2006. - №6. - С. 19-20.    

 

 

Яндекс цитирования